این دستورالعمل مراقبت پس از تجدید حیات در سال 2020 به طور گسترده به روز شد و شامل علمی منتشر شده از سال 2015 است

خلاصه

شورای احیا اروپا (ERC) و انجمن اروپایی مراقبت های ویژه پزشکی (ESICM) برای تدوین این دستورالعمل های مراقبت از پس از بازگیری برای بزرگسالان ، مطابق با اجماع بین المللی 2020 در مورد علم و درمان CPR همکاری کرده اند. مباحث تحت پوشش شامل سندرم بازداشت پس از قلبی ، تشخیص علل ایست قلبی ، کنترل اکسیژن و تهویه ، تزریق عروق کرونر ، نظارت و مدیریت همودینامیک ، کنترل تشنج ، کنترل دما ، مدیریت مراقبت های ویژه عمومی ، پیش آگهی ، نتایج طولانی مدت ، توانبخشی و توانبخشی و توانبخشی است. اهدای عضو

واژه‌های کلیدی: ایست قلبی ، مراقبت احیا بعد از عمل ، پیش بینی ، دستورالعمل ها

مقدمه و دامنه

در سال 2015 ، شورای احیاء اروپا (ERC) و انجمن اروپایی پزشکی مراقبت های ویژه (ESICM) برای تهیه اولین دستورالعمل های مراقبت مشترک پس از تجدید حیات ، که در احیا و پزشکی مراقبت های ویژه منتشر شد ، همکاری کردند. این دستورالعمل های مراقبت از پس از تجدید حیات در سال 2020 به طور گسترده به روز شد و شامل علمی منتشر شده از سال 2015 است. مباحث تحت پوشش شامل سندرم بازداشت پس از کارتیاک ، کنترل اکسیژن و تهویه ، اهداف همودینامیکی ، تزریق عروق کرونر ، مدیریت دما هدفمند ، کنترل تشنج ، پیش آگهی ، توانبخشی و توانبخشی و توانبخشی است. نتایج طولانی مدت (شکل 1).

خلاصه تغییرات اساسی

مراقبت فوری پس از تشدید:

• درمان پس از تجدید حیات بلافاصله پس از ROSC پایدار (بازیابی گردش خون خود به خودی) ، صرف نظر از مکان آغاز می شود (شکل 1).

• برای ایست قلبی خارج از بیمارستان ، یک مرکز ایست قلبی را در نظر بگیرید. تشخیص علت ایست قلبی.

• اگر بالینی (به عنوان مثال ، بی ثباتی همودینامیک) یا شواهد ECG از ایسکمی میوکارد وجود داشته باشد ، ابتدا آنژیوگرافی عروق کرونر انجام می شود. اگر آنژیوگرافی عروق کرونر ضایعه ایجاد کننده را مشخص نکند ، آنژیوگرافی CT و/یا CT آنژیوگرافی ریوی انجام می شود.

• شناسایی زودهنگام اختلالات تنفسی یا عصبی با انجام اسکن CT مغز و قفسه سینه در هنگام بستری ، قبل یا بعد از آنژیوگرافی عروق کرونر می تواند انجام شود (به جریان خون مجدد عروق کرونر مراجعه کنید).

• در صورت وجود علائم یا نشانه هایی که حاکی از علت عصبی یا تنفسی قبل از آسستول است (به عنوان مثال ، سردرد ، صرع یا نقص عصبی ، تنگی نفس یا هیپوکسمی مستند شده در بیماران مبتلا به بیماران مبتلا به ، CT از مغز و/یا آنژیوگرافی ریه ها را انجام دهید. شرایط تنفسی شناخته شده).

1. راه هوایی و تنفس

مدیریت راه هوایی پس از گردش خود به خودی ترمیم شده است

• پشتیبانی هوایی و تهویه باید پس از بازیابی گردش خون خود به خودی (ROSC) ادامه یابد.

• بیمارانی که ایست قلبی گذرا داشته اند ، بازگشت فوری به عملکرد طبیعی مغز و تنفس طبیعی ممکن است نیازی به لوله گذاری اندوتراسه نداشته باشد ، اما اگر اشباع اکسیژن شریانی آنها کمتر از 94 ٪ باشد ، باید از طریق ماسک اکسیژن داده شود.

• در بیمارانی که بعد از ROSC ، یا برای بیماران با سایر نشانه های بالینی برای آرام بخش و تهویه مکانیکی ، در صورت عدم لوله گذاری درون زا در طول CPR انجام نمی شود ، باید در بیمارانی که پس از ROSC کما هستند ، لوله گذاری کندی انجام شود.

• لوله گذاری endotracheal باید توسط یک اپراتور باتجربه با میزان موفقیت بالایی انجام شود.

• قرار دادن صحیح لوله endotracheal باید توسط یک کپنوگرافی شکل موج تأیید شود.

• در صورت عدم وجود لوله های با تجربه endotracheal ، منطقی است که یک راه هوایی سوپراگلوتیک (SGA) را درج کنید و یا با استفاده از تکنیک های اساسی تا زمانی که یک انطوب دار ماهر در دسترس باشد ، راه هوایی را حفظ کنید.

کنترل اکسیژن

• پس از ROSC ، از اکسیژن 100 ٪ (یا حداکثر در دسترس) استفاده می شود تا اینکه اشباع اکسیژن شریانی یا فشار جزئی شریانی اکسیژن قابل اعتماد باشد.

• هنگامی که اشباع اکسیژن شریانی قابل اطمینان است یا می توان مقدار گاز خون شریانی را به دست آورد ، اکسیژن الهام گرفته شده برای دستیابی به اشباع اکسیژن شریانی 94-98 ٪ یا فشار جزئی شریانی اکسیژن (PAO2) از 10 تا 13 تیتراژ می شود. KPA یا 75 تا 100 میلی متر جیوه (شکل 2).

• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。

• از Hyperxemia پس از ROSC خودداری کنید.

کنترل تهویه

• گازهای خون شریانی را بدست آورید و از نظارت نهایی CO2 در بیماران با تهویه مکانیکی استفاده کنید.

• برای بیمارانی که نیاز به تهویه مکانیکی پس از ROSC دارند ، تهویه را تنظیم کنید تا به فشار جزئی شریانی دی اکسید کربن (PACO2) از 4.5 تا 6.0 kPa یا 35 تا 45 میلی متر جیوه برسد.

• PACO2 غالباً در بیمارانی که تحت درمان با مدیریت دمای هدفمند (TTM) قرار می گیرند ، مورد بررسی قرار می گیرد زیرا ممکن است هیپوکپنیا رخ دهد.

• مقادیر گاز خون همیشه با استفاده از روش های تصحیح دما یا غیر دما در طول TTM و دمای پایین اندازه گیری می شود.

• برای دستیابی به حجم جزر و مدی از 6-8 میلی لیتر در کیلوگرم وزن ایده آل ، یک استراتژی تهویه محافظت کننده ریه اتخاذ کنید.

2. گردش عروق کرونر

برق برق

• بیماران بزرگسال مبتلا به ROSC به دنبال ظن ایست قلبی و ارتفاع بخش ST در ECG باید تحت ارزیابی آزمایشگاهی کاتتریزاسیون قلبی قرار بگیرند (PCI در صورت نشان دادن باید بلافاصله انجام شود).

• آزمایشگاه فوری کاتتریزاسیون قلبی باید در بیماران مبتلا به ROSC که دارای ایست قلبی خارج از بیمارستان (OHCA) بدون ارتفاع بخش ST در ECG هستند و تخمین زده می شود که احتمال بالایی از انسداد حاد عروق کرونر داشته باشد (به عنوان مثال ، تخمین زده می شود. بیماران همودینامیکی و/یا برقی ناپایدار).

نظارت و مدیریت همودینامیکی

• نظارت مداوم فشار خون از طریق مجرای شریانی باید در کلیه بیماران انجام شود و نظارت بر برون دهی قلبی در بیماران همودینامیکی ناپایدار منطقی است.

• یک اکوکاردیوگرام را در اوایل (در اسرع وقت) در کلیه بیماران انجام دهید تا هرگونه شرایط قلبی اساسی را شناسایی کرده و میزان اختلال عملکرد میوکارد را تعیین کنید.

• از افت فشار خون خودداری کنید (<65 میلی متر جیوه). هدف میانگین فشار شریانی (MAP) برای دستیابی به خروجی ادرار کافی (> 5/0 میلی لیتر در کیلوگرم*ساعت و لاکتات طبیعی یا کاهش یافته (شکل 2).

اگر فشار خون ، لاکتات ، SCVO2 یا SVO2 کافی باشد ، می توان برادی کاردی را در طول TTM در دمای 33 درجه سانتیگراد درمان کرد. اگر نه ، افزایش دمای هدف را در نظر بگیرید ، اما بالاتر از 36 درجه سانتیگراد نیست.

• پرفیوژن نگهداری با مایعات ، نوراپی نفرین و/یا دوبوتامین بسته به نیاز به حجم داخل عروقی ، انقباض عروق یا انقباض عضلات در بیمار فردی.

• از هیپوکالمی خودداری کنید ، که با آریتمی بطن همراه است.

• اگر احیا مایعات ، انقباض عضلات و درمان با وازواکتیو ناکافی باشد ، پشتیبانی گردش خون مکانیکی (به عنوان مثال ، پمپ بالون داخل آئورتیک ، دستگاه کمک بطن چپ یا اکسیژن رسانی غشای خارج از بدن شریانی) ممکن است برای درمان شوک مداوم قلبی به دلیل چپ در نظر گرفته شود. نارسایی بطن. دستگاه های کمک به بطن چپ یا اکسیژن رسانی به اندوواسکولار خارج از کشور نیز باید در بیماران مبتلا به سندرم کرونر حاد خونریزی همودینامیکی (ACS) و تاکی کاردی بطنی مکرر (VT) یا فیبریلاسیون بطنی (VF) ، علی رغم گزینه های درمانی بهینه ، در نظر گرفته شود.

3 عملکرد حرکتی (بهینه سازی بهبودی عصبی)

کنترل تشنج

• ما استفاده از الکتروانسفالوگرام (EEG) را برای تشخیص الکتروسراسم در بیماران مبتلا به تشنج بالینی و نظارت بر پاسخ به درمان توصیه می کنیم.

• برای درمان تشنج پس از ایست قلبی ، ما علاوه بر داروهای آرام بخش ، Levetiracetam یا Valproate سدیم را به عنوان داروهای ضد صرع خط اول پیشنهاد می کنیم.

• توصیه می کنیم در بیماران پس از ایست قلبی از پیشگیری از تشنج معمول استفاده نکنید.

کنترل دما

• برای بزرگسالانی که به ایست قلبی OHCA یا در بیمارستان پاسخ نمی دهند (هر ریتم اولیه قلب) ، ما مدیریت دما هدفمند (TTM) را پیشنهاد می کنیم.

• حداقل 24 ساعت دمای هدف را در مقدار ثابت بین 32 تا 36 درجه سانتیگراد نگه دارید.

• برای بیمارانی که کمیته باقی می مانند ، حداقل 72 ساعت پس از ROSC از تب (> 37.7 درجه سانتیگراد) خودداری کنید.

• از محلول سرماخوردگی داخل وریدی پیش از بیمارستان برای پایین آمدن دمای بدن استفاده نکنید. مدیریت مراقبت های ویژه عمومی-استفاده از آرام بخش های کوتاه مدت و مواد افیونی.

• استفاده روتین از داروهای مسدود کننده عصبی در بیماران مبتلا به TTM اجتناب می شود ، اما ممکن است در موارد لرز شدید در طول TTM در نظر گرفته شود.

• پیشگیری از زخم استرس به طور معمول در برابر بیماران مبتلا به ایست قلبی ارائه می شود.

• پیشگیری از ترومبوز ورید عمیق.

• 如果需要 如果需要 使用胰岛素输注将血糖定位为 7.8-10 mmol/L （140- 180 میلی گرم در دسی لیتر） ， 避免低血糖 避免低血糖 （<4.0 mmol/l （<70 mg/dl）。。。

• در طول TTM ، خوراکهای داخلی با نرخ کم (تغذیه تغذیه ای) را شروع کرده و در صورت لزوم پس از بازگرداندن افزایش یابد. اگر از TTM 36 درجه سانتیگراد به عنوان دمای هدف استفاده شود ، ممکن است میزان تغذیه داخلی در طی TTM زودتر افزایش یابد.

• ما استفاده معمول از آنتی بیوتیک های پیشگیری کننده را توصیه نمی کنیم.

4. پیش بینی متعارف

دستورالعمل های عمومی

• ما آنتی بیوتیک های پیشگیری کننده را برای بیمارانی که پس از احیاء از ایست قلبی ناخودآگاه هستند توصیه نمی کنیم و نوروپروگروز باید با معاینه بالینی ، الکتروفیزیولوژی ، نشانگرهای زیستی و تصویربرداری انجام شود ، هم برای آگاهی از بستگان بیمار و هم به پزشکان کمک کنند تا بر اساس بیمار ، درمان را هدف قرار دهند. شانس دستیابی به بهبودی معنادار عصبی (شکل 3).

• هیچ پیش بینی کننده ای 100 ٪ دقیق نیست. بنابراین ، ما یک استراتژی پیش بینی عصبی چند حالته را توصیه می کنیم.

• هنگام پیش بینی نتایج عصبی ضعیف ، برای جلوگیری از پیش بینی های بدبینانه کاذب ، ویژگی و دقت بالا لازم است.

• معاینه عصبی بالینی برای پیش آگهی ضروری است. برای جلوگیری از پیش بینی های بدبینانه ، پزشکان باید از مخدوش شدن احتمالی نتایج آزمایشی که می تواند توسط آرام بخش ها و سایر داروها گیج شود ، جلوگیری کنند.

• معاینه بالینی روزانه هنگام درمان بیماران با TTM مورد حمایت قرار می گیرد ، اما ارزیابی نهایی پیش آگهی باید پس از بازگرداندن انجام شود.

• پزشکان باید از خطر تعصب پیشگویی ناشی از خود آگاه باشند ، که هنگامی که نتایج آزمایش شاخص پیش بینی نتایج ضعیف در تصمیمات درمانی ، به ویژه با توجه به روشهای درمانی پایدار استفاده می شود ، اتفاق می افتد.

• هدف از آزمایش شاخص نوروپروگنوز ، ارزیابی شدت آسیب مغزی هیپوکسیک-ایسکمیک است. نوروپروگنوز یکی از چندین جنبه است که هنگام بحث در مورد پتانسیل فرد برای بهبودی در نظر گرفته شده است.

پیش بینی چند مدل

• ارزیابی پیش آگهی را با یک معاینه بالینی دقیق شروع کنید ، که فقط پس از عوامل اصلی مخدوش (به عنوان مثال ، آرام بخش باقیمانده ، هیپوترمی) انجام شده است (شکل 4)

• در صورت عدم وجود مخدوشان ، بیماران کوماتوز با ROSC ≥ M≤3 در مدت 72 ساعت احتمالاً در صورت وجود دو یا چند مورد از پیش بینی کننده های زیر ، نتایج ضعیفی دارند: هیچ رفلکس قرنیه شاگرد در 72 ساعت ، عدم وجود دو طرفه N20 SSEP ≥ 24 ساعت ، EEG درجه بالا> 24 ساعت ، آنولاز عصبی خاص (NSE)> 60 میکروگرم بر لیتر به مدت 48 ساعت و/یا 72 ساعت ، میوکلونوس 72 ساعت ، یا CT مغز ، MRI و آسیب های هیپوکسیک گسترده. بیشتر این علائم را می توان قبل از 72 ساعت ROSC ثبت کرد. با این حال ، نتایج آنها فقط در زمان ارزیابی پیش آگهی بالینی ارزیابی می شود.

معاینه بالینی

• معاینه بالینی مستعد دخالت در آرام بخش ها ، مواد افیونی یا شل کننده های عضلانی است. مخدوش احتمالی توسط آرام بخش باقیمانده همیشه باید در نظر گرفته شود و رد شود.

• برای بیمارانی که در حالت اغما 72 ساعت یا بعد از ROSC باقی می مانند ، آزمایش های زیر ممکن است پیش آگهی عصبی بدتر را پیش بینی کند.

• در بیمارانی که 72 ساعت یا بعد از ROSC به هم می رسند ، آزمایش های زیر ممکن است نتایج عصبی نامطلوب را پیش بینی کند:

- عدم وجود رفلکس های سبک استاندارد دو طرفه دانش آموز

- دانش آموزان کمی

- از دست دادن رفلکس قرنیه از هر دو طرف

- میوکلونوس در طی 96 ساعت ، به خصوص میوکلونوس در طی 72 ساعت

ما همچنین توصیه می کنیم EEG را در حضور TIC های میوکلونیک به منظور تشخیص هرگونه فعالیت صرع مرتبط یا شناسایی علائم EEG ، مانند پاسخ پس زمینه یا تداوم ، ضبط کنید و پتانسیل بهبودی عصبی را نشان می دهد.

علم عصب شناسی

• EEG (الکتروانسفالوگرام) در بیمارانی که پس از ایست قلبی آگاهی خود را از دست می دهند ، انجام می شود.

• الگوهای EEG بسیار بدخیم شامل پس زمینه سرکوب با یا بدون تخلیه دوره ای و سرکوب پشت سر هم است. توصیه می کنیم از این الگوهای EEG به عنوان شاخص پیش آگهی ضعیف پس از پایان TTM و بعد از آرام بخش استفاده کنید.

• وجود تشنج قطعی در EEG در 72 ساعت اول پس از ROSC نشانگر پیش آگهی ضعیف است.

• عدم پاسخ پس زمینه در EEG نشانگر پیش آگهی ضعیف پس از ایست قلبی است.

• از دست دادن حسی ناشی از حسی دو طرفه پتانسیل N20 قشر مغز نشانگر پیش آگهی ضعیف پس از ایست قلبی است.

• نتایج پتانسیل های برانگیخته EEG و حرکتی (SSEP) اغلب در زمینه معاینه بالینی و سایر معاینات در نظر گرفته می شود. داروهای مسدود کننده عصبی عضلانی هنگام انجام SSEP باید در نظر گرفته شوند.

نشانگرهای زیستی

• از طیف وسیعی از اندازه گیری های NSE در ترکیب با سایر روش ها برای پیش بینی نتایج پس از ایست قلبی استفاده کنید. مقادیر بالا در 24 تا 48 ساعت یا 72 ساعت ، همراه با مقادیر زیاد در 48 تا 72 ساعت ، نشان دهنده پیش آگهی ضعیف است.

تصویر سازی

• از مطالعات تصویربرداری مغز برای پیش بینی نتایج عصبی ضعیف پس از ایست قلبی در ترکیب با سایر پیش بینی کنندگان در مراکز با تجربه تحقیق مربوطه استفاده کنید.

• وجود ورم مغزی عمومی ، که با کاهش قابل توجه نسبت ماده خاکستری/سفید در CT مغز ، یا محدودیت انتشار گسترده در MRI مغز ، آشکار می شود ، پیش آگهی عصبی ضعیف را پس از ایست قلبی پیش بینی می کند.

• یافته های تصویربرداری اغلب در ترکیب با سایر روش ها برای پیش بینی پیش آگهی عصبی در نظر گرفته می شوند.

5. درمان پایداری زندگی را متوقف کنید

• بحث جداگانه در مورد ارزیابی پیش آگهی برداشت و بازیابی عصبی از درمان پایدار (WLST). تصمیم WLST باید جنبه های دیگری به غیر از آسیب مغزی ، مانند سن ، همبودی ، عملکرد اندام سیستمیک و انتخاب بیمار را در نظر بگیرد.

زمان کافی برای برقراری ارتباط ، پیش آگهی طولانی مدت پس از ایست قلبی اختصاص دهید

سطح درمان در تیم ، ارزیابی های عملکردی جسمی و غیر مرتبط با بستگان را انجام می دهد. تشخیص زودرس نیازهای توانبخشی برای اختلالات جسمی قبل از ترخیص و ارائه خدمات توانبخشی در صورت لزوم. (شکل 5).

• بازدیدهای پیگیری را برای کلیه بازماندگان ایست قلبی در طی 3 ماه از تخلیه ، از جمله موارد زیر ترتیب دهید:

1. 1. صفحه نمایش برای مشکلات شناختی.

2. صفحه نمایش برای مشکلات خلقی و خستگی.

3. اطلاعات و پشتیبانی را برای بازماندگان و خانواده ها ارائه دهید.

6. اهدای عضو

• کلیه تصمیمات مربوط به اهدای عضو باید مطابق با الزامات قانونی و اخلاقی محلی باشد.

• اهدای عضو باید برای کسانی که ROSC را رعایت می کنند در نظر گرفته شود و معیارهای مرگ عصبی را رعایت کند (شکل 6).

• در بیماران با تهویه کاماتولوژیکی که معیارهای مرگ عصبی را رعایت نمی کنند ، در صورت تصمیم گیری برای شروع درمان پایان زندگی و قطع حمایت از زندگی ، باید در زمان دستگیری گردش خون ، اهدای عضو در نظر گرفته شود.