این دستورالعمل مراقبت‌های پس از احیا در سال ۲۰۲۰ به‌طور گسترده به‌روزرسانی شد و شامل یافته‌های علمی منتشر شده از سال ۲۰۱۵ است.

خلاصه

شورای احیای اروپا (ERC) و انجمن پزشکی مراقبت‌های ویژه اروپا (ESICM) برای تدوین این دستورالعمل‌های مراقبت پس از احیا برای بزرگسالان، مطابق با اجماع بین‌المللی ۲۰۲۰ در مورد علم و درمان CPR، همکاری کرده‌اند. مباحث مطرح‌شده شامل سندرم پس از ایست قلبی، تشخیص علل ایست قلبی، کنترل اکسیژن و تهویه، تزریق کرونری، پایش و مدیریت همودینامیک، کنترل تشنج، کنترل دما، مدیریت مراقبت‌های ویژه عمومی، پیش‌آگهی، پیامدهای بلندمدت، توانبخشی و اهدای عضو است.

واژه‌های کلیدی: ایست قلبی، مراقبت‌های احیای بعد از عمل، پیش‌بینی، دستورالعمل‌ها

مقدمه و دامنه کاربرد

در سال ۲۰۱۵، شورای احیای اروپا (ERC) و انجمن اروپایی پزشکی مراقبت‌های ویژه (ESICM) برای تدوین اولین دستورالعمل‌های مشترک مراقبت‌های پس از احیا که در مجله Resuscitation and Critical Care Medicine منتشر شد، همکاری کردند. این دستورالعمل‌های مراقبت‌های پس از احیا در سال ۲۰۲۰ به طور گسترده به‌روزرسانی شدند و علوم منتشر شده از سال ۲۰۱۵ را در بر می‌گیرند. مباحث تحت پوشش شامل سندرم پس از ایست قلبی، کنترل اکسیژن و تهویه، اهداف همودینامیک، تزریق کرونری، مدیریت دمای هدفمند، کنترل تشنج، پیش‌آگهی، توانبخشی و پیامدهای بلندمدت است (شکل ۱).

خلاصه تغییرات عمده

مراقبت‌های فوری پس از احیا:

• درمان پس از احیا، بلافاصله پس از ROSC پایدار (بازیابی خودبه‌خودی گردش خون)، صرف نظر از محل آن، آغاز می‌شود (شکل ۱).

• برای ایست قلبی خارج از بیمارستان، مراجعه به مرکز ایست قلبی را در نظر بگیرید. علت ایست قلبی را تشخیص دهید.

• اگر شواهد بالینی (مثلاً ناپایداری همودینامیک) یا ECG از ایسکمی میوکارد وجود داشته باشد، ابتدا آنژیوگرافی کرونری انجام می‌شود. اگر آنژیوگرافی کرونری ضایعه مسبب را مشخص نکند، سی‌تی‌اسکن آنسپوگرافی و/یا سی‌تی‌اسکن آنژیوگرافی ریوی انجام می‌شود.

• شناسایی زودهنگام اختلالات تنفسی یا عصبی را می‌توان با انجام سی‌تی‌اسکن مغز و قفسه سینه در طول بستری شدن در بیمارستان، قبل یا بعد از آنژیوگرافی عروق کرونر انجام داد (به مبحث خون‌رسانی مجدد کرونری مراجعه کنید).

• در صورت وجود علائم یا نشانه‌هایی که نشان‌دهنده علت عصبی یا تنفسی قبل از آسیستول هستند (مثلاً سردرد، صرع یا نقص عصبی، تنگی نفس یا هیپوکسمی ثبت شده در بیماران با بیماری‌های تنفسی شناخته شده)، سی‌تی‌اسکن مغز و/یا آنژیوگرافی ریه انجام دهید.

۱. راه هوایی و تنفس

مدیریت راه هوایی پس از برقراری گردش خون خود به خودی

• حمایت از راه هوایی و تهویه باید پس از بهبودی گردش خون خود به خودی (ROSC) ادامه یابد.

• بیمارانی که دچار ایست قلبی گذرا، بازگشت فوری عملکرد طبیعی مغز و تنفس طبیعی شده اند، ممکن است نیازی به لوله گذاری داخل نای نداشته باشند، اما اگر اشباع اکسیژن شریانی آنها کمتر از ۹۴٪ باشد، باید از طریق ماسک به آنها اکسیژن داده شود.

• در بیمارانی که پس از ROSC همچنان در کما باقی می‌مانند، یا برای بیمارانی که سایر اندیکاسیون‌های بالینی برای آرام‌بخشی و تهویه مکانیکی دارند، در صورتی که لوله‌گذاری داخل تراشه در حین CPR انجام نشود، باید لوله‌گذاری داخل تراشه انجام شود.

• لوله گذاری داخل تراشه باید توسط یک اپراتور باتجربه و با میزان موفقیت بالا انجام شود.

• قرارگیری صحیح لوله تراشه باید توسط کاپنوگرافی موجی تأیید شود.

• در غیاب لوله‌گذاران داخل تراشه باتجربه، منطقی است که تا زمان دسترسی به یک لوله‌گذار ماهر، یک راه هوایی سوپراگلوتیک (SGA) تعبیه شود یا با استفاده از تکنیک‌های اولیه، راه هوایی حفظ شود.

کنترل اکسیژن

• پس از ROSC، اکسیژن ۱۰۰٪ (یا حداکثر اکسیژن موجود) تا زمانی که اشباع اکسیژن شریانی یا فشار نسبی اکسیژن شریانی به طور قابل اعتمادی قابل اندازه گیری باشد، استفاده می شود.

• هنگامی که اشباع اکسیژن شریانی به طور قابل اعتمادی قابل اندازه‌گیری باشد یا مقدار گاز خون شریانی به دست آید، اکسیژن دمی برای رسیدن به اشباع اکسیژن شریانی ۹۴-۹۸٪ یا فشار جزئی اکسیژن شریانی (PaO2) 10 تا ۱۳ کیلوپاسکال یا ۷۵ تا ۱۰۰ میلی‌متر جیوه تیتر می‌شود (شکل ۲).

• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60mmHg).

• از هیپرکسمی پس از ROSC اجتناب کنید.

کنترل تهویه

• گازهای خون شریانی را تهیه کنید و در بیماران تحت تهویه مکانیکی از پایش CO2 انتهای بازدمی استفاده کنید.

• برای بیمارانی که پس از ROSC به تهویه مکانیکی نیاز دارند، تهویه را طوری تنظیم کنید که فشار نسبی شریانی دی اکسید کربن (PaCO2) طبیعی 4.5 تا 6.0 کیلو پاسکال یا 35 تا 45 میلی متر جیوه حاصل شود.

• در بیمارانی که با مدیریت هدفمند دما (TTM) درمان می‌شوند، PaCO2 مکرراً پایش می‌شود زیرا ممکن است هیپوکاپنی رخ دهد.

• مقادیر گازهای خون همیشه با استفاده از روش‌های تصحیح دما یا غیر دما در طول TTM و دماهای پایین اندازه‌گیری می‌شوند.

• برای رسیدن به حجم جاری ۶ تا ۸ میلی‌لیتر بر کیلوگرم وزن ایده‌آل بدن، یک استراتژی تهویه محافظ ریه اتخاذ کنید.

۲. گردش خون کرونری

ریفیوژن

• بیماران بزرگسالی که به دنبال شک به ایست قلبی و بالا رفتن قطعه ST در نوار قلب، دچار ROSC شده‌اند، باید تحت ارزیابی آزمایشگاهی کاتتریزاسیون قلبی اورژانسی قرار گیرند (در صورت لزوم، PCI باید فوراً انجام شود).

• ارزیابی آزمایشگاهی فوری کاتتریزاسیون قلبی باید در بیماران مبتلا به ROSC که دچار ایست قلبی خارج از بیمارستان (OHCA) بدون بالا رفتن قطعه ST در ECG شده‌اند و احتمال انسداد حاد شریان کرونر در آنها بالا تخمین زده می‌شود (مثلاً بیماران همودینامیک و/یا از نظر الکتریکی ناپایدار) در نظر گرفته شود.

پایش و مدیریت همودینامیک

• پایش مداوم فشار خون از طریق مجرای شریانی باید در تمام بیماران انجام شود و پایش برون ده قلبی در بیماران همودینامیک ناپایدار منطقی است.

• در اسرع وقت (و در اسرع وقت) در تمام بیماران، اکوکاردیوگرافی انجام دهید تا هرگونه بیماری قلبی زمینه‌ای شناسایی شود و میزان اختلال عملکرد میوکارد تعیین گردد.

• از افت فشار خون (کمتر از 65 میلی‌متر جیوه) جلوگیری کنید. فشار متوسط ​​شریانی (MAP) را هدف قرار دهید تا به برون‌ده ادراری کافی (بیش از 0.5 میلی‌لیتر بر کیلوگرم در ساعت و لاکتات طبیعی یا کاهش یافته) دست یابید (شکل 2).

• اگر فشار خون، لاکتات، ScvO2 یا SvO2 کافی باشند، می‌توان برادی‌کاردی را در طول TTM در دمای ۳۳ درجه سانتیگراد بدون درمان رها کرد. در غیر این صورت، افزایش دمای هدف را در نظر بگیرید، اما نه بالاتر از ۳۶ درجه سانتیگراد.

• پرفیوژن نگهدارنده با مایعات، نوراپی نفرین و/یا دوبوتامین بسته به نیاز به حجم داخل عروقی، انقباض عروق یا انقباض عضلات در هر بیمار.

• از هیپوکالمی که با آریتمی های بطنی همراه است، اجتناب کنید.

• اگر احیا با مایعات، انقباض عضلات و درمان وازواکتیو ناکافی باشد، می‌توان برای درمان شوک کاردیوژنیک مداوم ناشی از نارسایی بطن چپ، حمایت مکانیکی گردش خون (مثلاً پمپ بالون داخل آئورت، دستگاه کمکی بطن چپ یا اکسیژن‌رسانی غشایی شریانی-وریدی خارج از بدن) را در نظر گرفت. دستگاه‌های کمکی بطن چپ یا اکسیژن‌رسانی اندوواسکولار خارج از بدن نیز باید در بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری (ACS) از نظر همودینامیک ناپایدار و تاکی‌کاردی بطنی (VT) یا فیبریلاسیون بطنی (VF) عودکننده، علی‌رغم گزینه‌های درمانی مطلوب، در نظر گرفته شوند.

۳. عملکرد حرکتی (بهینه‌سازی بهبود عصبی)

کنترل تشنج

• ما استفاده از الکتروانسفالوگرام (EEG) را برای تشخیص الکترواسپاسم ها در بیماران مبتلا به تشنج بالینی و پایش پاسخ به درمان توصیه می کنیم.

• برای درمان تشنج پس از ایست قلبی، ما علاوه بر داروهای آرامبخش، لوتیراستام یا سدیم والپروات را به عنوان داروهای ضد صرع خط اول پیشنهاد می کنیم.

• توصیه می‌کنیم در بیماران پس از ایست قلبی، از پروفیلاکسی تشنج روتین استفاده نشود.

کنترل دما

• برای بزرگسالانی که به OHCA یا ایست قلبی در بیمارستان (هرگونه ریتم اولیه قلب) پاسخ نمی‌دهند، مدیریت هدفمند دما (TTM) را پیشنهاد می‌کنیم.

• دمای هدف را حداقل به مدت ۲۴ ساعت در مقدار ثابتی بین ۳۲ تا ۳۶ درجه سانتی‌گراد نگه دارید.

• برای بیمارانی که در کما باقی می‌مانند، از تب (> 37.7 درجه سانتیگراد) حداقل تا 72 ساعت پس از ROSC جلوگیری شود.

• از محلول‌های سرد داخل وریدی پیش از بیمارستان برای کاهش دمای بدن استفاده نکنید. مدیریت عمومی مراقبت‌های ویژه - استفاده از آرام‌بخش‌های کوتاه‌اثر و مواد افیونی.

• استفاده روتین از داروهای مسدودکننده عصبی-عضلانی در بیماران مبتلا به TTM اجتناب می‌شود، اما در موارد لرز شدید در طول TTM می‌توان آن را در نظر گرفت.

• پروفیلاکسی زخم ناشی از استرس به طور معمول برای بیمارانی که دچار ایست قلبی شده‌اند، ارائه می‌شود.

• پیشگیری از ترومبوز ورید عمقی.

• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7.8-10 mmol/L（140- 180 mg/dL），避值70 میلی گرم در دسی لیتر).

• در طول TTM، تغذیه روده‌ای با سرعت کم (تغذیه مغذی) را شروع کنید و در صورت نیاز پس از گرم شدن مجدد، آن را افزایش دهید. اگر TTM 36 درجه سانتی‌گراد به عنوان دمای هدف استفاده شود، سرعت تغذیه روده‌ای ممکن است در طول TTM زودتر افزایش یابد.

• ما استفاده روتین از آنتی بیوتیک های پروفیلاکتیک را توصیه نمی کنیم.

۴. پیش‌بینی مرسوم

دستورالعمل‌های کلی

• ما آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه را برای بیمارانی که پس از احیا از ایست قلبی بی‌هوش هستند توصیه نمی‌کنیم و پیش‌آگهی عصبی باید توسط معاینه بالینی، الکتروفیزیولوژی، نشانگرهای زیستی و تصویربرداری انجام شود، هم برای اطلاع‌رسانی به بستگان بیمار و هم برای کمک به پزشکان در هدف‌گذاری درمان بر اساس شانس بیمار برای دستیابی به بهبودی عصبی معنادار (شکل ۳).

• هیچ پیش‌بینی‌کننده‌ی واحدی ۱۰۰٪ دقیق نیست. بنابراین، ما یک استراتژی پیش‌بینی عصبی چندوجهی را توصیه می‌کنیم.

• هنگام پیش‌بینی پیامدهای عصبی ضعیف، برای جلوگیری از پیش‌بینی‌های بدبینانه‌ی کاذب، اختصاصیت و دقت بالایی مورد نیاز است.

• معاینه بالینی عصبی برای پیش آگهی ضروری است. برای جلوگیری از پیش‌بینی‌های بدبینانه اشتباه، پزشکان باید از تداخل احتمالی نتایج آزمایش که می‌تواند توسط آرام‌بخش‌ها و سایر داروها مخدوش شود، اجتناب کنند.

• معاینه بالینی روزانه در بیماران تحت درمان با TTM توصیه می‌شود، اما ارزیابی پیش‌آگهی نهایی باید پس از گرم کردن مجدد انجام شود.

• پزشکان باید از خطر سوگیری پیشگویی خود-القایی آگاه باشند، که زمانی رخ می‌دهد که نتایج آزمون‌های شاخص که پیامدهای ضعیف را پیش‌بینی می‌کنند، در تصمیمات درمانی، به ویژه در مورد درمان‌های حفظ‌کننده زندگی، مورد استفاده قرار می‌گیرند.

• هدف از آزمایش شاخص نوروپروگنوز، ارزیابی شدت آسیب مغزی ناشی از هیپوکسیک-ایسکمیک است. نوروپروگنوز یکی از چندین جنبه‌ای است که هنگام بحث در مورد پتانسیل بهبودی فرد باید در نظر گرفته شود.

پیش‌بینی چند مدلی

• ارزیابی پیش‌آگهی را با یک معاینه بالینی دقیق آغاز کنید، که تنها پس از رد عوامل مخدوش‌کننده اصلی (مانند آرام‌بخشی باقیمانده، هیپوترمی) انجام می‌شود (شکل ۴)

• در غیاب عوامل مخدوش‌کننده، بیماران کمایی با ROSC ≥ M≤3 ظرف 72 ساعت، در صورت وجود دو یا چند مورد از پیش‌بینی‌کننده‌های زیر، احتمالاً پیامدهای ضعیفی خواهند داشت: عدم وجود رفلکس قرنیه مردمک در ≥ 72 ساعت، عدم وجود SSEP N20 دو طرفه ≥ 24 ساعت، EEG با درجه بالا > 24 ساعت، انولاز عصبی اختصاصی (NSE) > 60 میکروگرم در لیتر به مدت 48 ساعت و/یا 72 ساعت، میوکلونوس وضعیتی ≤ 72 ساعت، یا CT، MRI منتشر مغز و آسیب هیپوکسیک گسترده. اکثر این علائم را می‌توان قبل از 72 ساعت از ROSC ثبت کرد. با این حال، نتایج آنها فقط در زمان ارزیابی پیش‌آگهی بالینی ارزیابی خواهد شد.

معاینه بالینی

• معاینه بالینی مستعد تداخل با داروهای آرام‌بخش، مواد افیونی یا شل‌کننده‌های عضلانی است. تداخل احتمالی ناشی از آرام‌بخشی باقی‌مانده باید همیشه در نظر گرفته شده و رد شود.

• برای بیمارانی که ۷۲ ساعت یا بیشتر پس از ROSC در کما باقی می‌مانند، آزمایش‌های زیر ممکن است پیش‌آگهی عصبی بدتری را پیش‌بینی کنند.

• در بیمارانی که ۷۲ ساعت یا بیشتر پس از ROSC در حالت کما باقی می‌مانند، آزمایش‌های زیر ممکن است پیامدهای عصبی نامطلوب را پیش‌بینی کنند:

- فقدان رفلکس‌های نوری استاندارد دو طرفه مردمک چشم

– مردمک سنجی کمی

- از دست دادن رفلکس قرنیه در هر دو طرف

– میوکلونوس ظرف ۹۶ ساعت، به خصوص میوکلونوس وضعیتی ظرف ۷۲ ساعت

ما همچنین توصیه می‌کنیم در صورت وجود تیک‌های میوکلونیک، نوار مغزی (EEG) ثبت شود تا هرگونه فعالیت صرع‌مانند مرتبط با آن تشخیص داده شود یا علائم EEG، مانند پاسخ زمینه‌ای یا تداوم، که نشان‌دهنده پتانسیل بهبودی عصبی است، شناسایی شوند.

نوروفیزیولوژی

• نوار مغزی (الکتروانسفالوگرام) در بیمارانی که پس از ایست قلبی هوشیاری خود را از دست می دهند، انجام می شود.

• الگوهای EEG بسیار بدخیم شامل زمینه‌های سرکوب با یا بدون تخلیه‌های دوره‌ای و سرکوب انفجاری هستند. ما توصیه می‌کنیم از این الگوهای EEG به عنوان شاخصی از پیش‌آگهی ضعیف پس از پایان TTM و پس از آرام‌بخشی استفاده شود.

• وجود تشنج قطعی در نوار مغزی (EEG) در ۷۲ ساعت اول پس از ROSC شاخص پیش آگهی ضعیف است.

• فقدان پاسخ زمینه ای در نوار مغزی (EEG) شاخصی از پیش آگهی ضعیف پس از ایست قلبی است.

• از دست دادن دو طرفه پتانسیل N20 قشر مغز ناشی از حس پیکری، شاخصی از پیش آگهی ضعیف پس از ایست قلبی است.

• نتایج EEG و پتانسیل‌های برانگیخته حسی-تنی (SSEP) اغلب در زمینه معاینه بالینی و سایر معاینات در نظر گرفته می‌شوند. هنگام انجام SSEP، باید داروهای مسدودکننده عصبی-عضلانی در نظر گرفته شوند.

نشانگرهای زیستی

• از طیف وسیعی از اندازه‌گیری‌های NSE در ترکیب با سایر روش‌ها برای پیش‌بینی نتایج پس از ایست قلبی استفاده کنید. مقادیر بالا در ۲۴ تا ۴۸ ساعت یا ۷۲ ساعت، همراه با مقادیر بالا در ۴۸ تا ۷۲ ساعت، نشان دهنده پیش‌آگهی ضعیف است.

تصویربرداری

• استفاده از مطالعات تصویربرداری مغز برای پیش‌بینی پیامدهای عصبی ضعیف پس از ایست قلبی در ترکیب با سایر پیش‌بینی‌کننده‌ها در مراکزی با تجربه تحقیقاتی مرتبط.

• وجود ادم مغزی عمومی که با کاهش قابل توجه نسبت ماده خاکستری/سفید در سی تی اسکن مغز، یا محدودیت انتشار گسترده در ام آر آی مغز آشکار می‌شود، پیش آگهی عصبی ضعیف پس از ایست قلبی را پیش‌بینی می‌کند.

• یافته‌های تصویربرداری اغلب در ترکیب با سایر روش‌ها برای پیش‌بینی پیش‌آگهی عصبی در نظر گرفته می‌شوند.

۵. درمان‌های حیاتی را متوقف کنید

• بحث جداگانه‌ای در مورد ارزیابی پیش‌آگهی ترک و بهبود عصبی درمان‌های حفظ حیات (WLST)؛ تصمیم برای WLST باید جنبه‌هایی غیر از آسیب مغزی، مانند سن، بیماری‌های همراه، عملکرد اندام‌های سیستمیک و انتخاب بیمار را در نظر بگیرد.

اختصاص زمان کافی برای ارتباط، پیش آگهی طولانی مدت پس از ایست قلبی

سطح درمان در تیم تعیین می‌شود و • ارزیابی‌های عملکردی فیزیکی و غیرخویشاوندی را با بستگان انجام می‌دهد. تشخیص زودهنگام نیازهای توانبخشی برای اختلالات جسمی قبل از ترخیص و ارائه خدمات توانبخشی در صورت نیاز. (شکل 5).

• برای همه بازماندگان ایست قلبی، ظرف ۳ ماه پس از ترخیص، ویزیت‌های پیگیری ترتیب دهید، از جمله موارد زیر:

1. ۱. غربالگری برای مشکلات شناختی.

۲. غربالگری برای مشکلات خلقی و خستگی.

۳. به بازماندگان و خانواده‌ها اطلاعات و پشتیبانی ارائه دهید.

۶. اهدای عضو

• تمام تصمیمات مربوط به اهدای عضو باید با الزامات قانونی و اخلاقی محلی مطابقت داشته باشد.

• اهدای عضو باید برای کسانی که ROSC را برآورده می‌کنند و معیارهای مرگ عصبی را دارند، در نظر گرفته شود (شکل 6).

• در بیماران تحت تهویه مصنوعی که معیارهای مرگ عصبی را ندارند، در زمان ایست گردش خون، در صورت تصمیم به شروع درمان پایان عمر و قطع حمایت از حیات، اهدای عضو باید در نظر گرفته شود.